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肇庆基本医疗保险特定病种门诊备案
发布日期:2019-02-18 11:22 信息来源:肇庆市社会保险基金管理局 浏览次数:873 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 灰 银河白(默认色)

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肇庆市基本医疗保险特定病种门诊备案

 

 

一、服务对象:

   在市直辖区范围的定点医疗机构申请特定病种门诊资格的我市基本医疗保险参保人。

二、办事依据:

《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发肇庆市职工基本医疗保险办法的通知》(肇府〔2015〕6号)、《关于印发肇庆市基本医疗保险特定病种诊断标准、药品目录、诊疗项目范围暂行办法的通知》(肇人社函〔2012〕622号)等等。

三、受理单位:

肇庆市社会保险基金管理局、市直基本医疗保险特定病种门诊具有诊断资格定点医疗机构

四、办事地点:

1.肇庆市行政服务中心社保服务专厅(肇庆市端州区信安路92区肇庆市人力资源和社会保障局一楼);2.肇庆市社会保险基金管理局三楼职工医保科(肇庆市端州区西江南路26号)

工作时间:星期一至星期五8:30-12:00、14:30-17:30(法定休息日、节假日除外)

交通指引:公共汽车1路、4路、8路、11路、12路、18路、20路、31路,到“西江南路站”

医疗机构:市直基本医疗保险特定病种门诊断资格定点医疗机构

五、办理特定病种门诊卡基本流程:

(一)我市职工基本医疗保险特定病种门诊现有病种:

序号

编码

病  种

序号

编码

病  种

1

MXB001

肝硬化(失代偿期)

13

MXB013

组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏、肺脏)

2

MXB002

恶性肿瘤(放化疗或生物、射频、内分泌治疗)

14

MXB014

血友病

3

MXB003

慢性肾功能不全(尿毒症期)

15

MXB015

艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗

4

MXB004

再生障碍性贫血

16

MXB016

肺结核(活动期)

5

MXB005

系统性红斑狼疮

17

MXB017

帕金森病

6

MXB006

精神障碍性病症

18

MXB018

类风湿性关节炎

7

MXB007

慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

19

MXB019

造血干细胞移植后(抗排异反应治疗)

8

MXB008

癫痫经常性发作

20

MXB020

慢性乙型病毒性肝炎(活动期)

9

MXB009

肾病综合症(原发性)

21

MXB021

慢性丙型病毒性肝炎

10

MXB010

重型β地中海贫血

22

MXB022

中医药治疗骨折(例)

11

MXB011

高血压病(Ⅱ期以上含Ⅱ期)

23

MXB023

恶性肿瘤(非门诊放化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗期间)

12

MXB012

糖尿病

24

MXB024

地中海贫血(非重型β地中海贫血)

(二)我市职工基本医疗保险特定病种门诊待遇享受须先办理特定病种门诊卡,办理流程如下:

 

      六、我市基本医疗保险特定病种门诊待遇享受标准。

1、特定病种门诊无起付标准,指定目录范围内报销比例与住院相同。

城镇职工医保:在职的报销比例为三级医院80%,二级医院85%,一级医院91%;退休的报销比例为三级医院85%,二级医院90%,一级医院93%;治疗恶性肿瘤和慢性肾功能不全(尿毒症期)、重型β地中海贫血的,报销比例再提高5%。

城乡居民医保:一级医院90%,二级医院75%,三级医院60%;治疗尿毒症、重型地中海贫血,的报销比例再高5%。

特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行,即参保人按规定转诊到肇庆指定转诊市外定点医疗机构就医的,职工医保报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点,城乡居民医保降低5个百分点。未按规定转诊到市外定点医疗机构(异地自主选择就医),报销比例比市内同级定点医疗机构降低30个百分点。

2、领取特定病种门诊卡后,需到有治疗资格的定点医疗机构就医,各病种报销限额见下表,限额当月有效,不滚存、不累计。 

 

序号

病  种

城镇职工

(元/月)

城乡居民

(元/月

备 注

1

肝硬化(失代偿期)

130

110

限药费

2

恶性肿瘤(放疗、化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗期间)

不超年度支付限额

不超年度支付限额

 

3

慢性肾功能不全(尿毒症期)

不超年度支付限额

不超年度支付限额

 

4

再生障碍性贫血

3500

3000

 

5

系统性红斑狼疮

130

110

限药费

6

精神障碍性病症

250

230

限药费

7

慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

130

110

限药费

8

癫痫经常性发作

130

110

限药费

9

肾病综合症(原发性)

130

110

限药费

10

重型β地中海贫血

45000元/年

40000元/年

 

11

高血压病(Ⅱ期以上含Ⅱ期)

130

110

限药费

12

糖尿病

130

110

限药费

13

组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏、肺脏)

4500

4000

 

14

血友病

3500

3000

 

15

艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗

3500

3000

 

16

肺结核(活动期)

1000

800

 

17

帕金森病

400

300

限药费 

18

类风湿性关节炎

130

110

限药费

19

造血干细胞移植后(抗排异反应治疗)

3000

2000

 

20

慢性乙型病毒性肝炎(活动期)

130

110

限药费 

21

慢性丙型病毒性肝炎

130

110

限药费

22

门诊中医药治疗骨折

1000元/例

800元/例

有效期3个月,可申请延期3个月

23

恶性肿瘤(非门诊放化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗期间)

7200元/年

6000元/年

有效期2年,可申请延期2年

24

地中海贫血(非重型β地中海贫血

6000元/年

4800元/年

 

 

七、收费依据及标准:不收费。

八、办理时限:提交资料五个工作日后到申请定点医疗机构业务窗口领取。

九、咨询方式:市社保局 职工医保科 2834618

十、监督投诉方式:投诉电话 2855962

   十一、特定病种门诊卡办理和待遇享受其他相关事项:

附件:肇庆市职工基本医疗保险特定病种门诊申请表 

附件:肇庆市基本医疗保险特定病种门诊诊断标准

附件:肇庆市基本医疗保险特定病种门诊诊断定点医疗机构名单及诊断病种资格表

附件:肇庆市基本医疗保险特定病种门诊治疗定点医疗机构名单及治疗病种资格表

附件:肇庆市基本医疗保险特定病种门诊诊疗及药品目录




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